Пневмония как осложнение ОРВИ и гриппа

Многие  вирусные инфекции характеризуются выраженной склонностью к поражению тканей легких (пневмотропностью), приводящей к развитию пневмоний, которые занимают ведущее место среди причин смертности от инфекционных заболеваний. Вирусные инфекции могут быть причиной многочисленных системных нарушений организма, однако осложнения со стороны нижних дыхательных путей остаются наиболее распространенными и серьезными их последствиями.

Пневмония осложняющая течение гриппа – это инфекционное поражение легочной ткани, вызванное вирусом гриппа. Пневмония может иметь чисто вирусную, смешанную (вирусно-бактериальную) и бактериальную этиологию. Ключевые возбудители гриппозной пневмонии – одноцепочечные РНК-содержащие ортомиксовирусы трех типов: А, В, С.

Наиболее тяжелые и массовые заболевания вызывает вирус типа А, который благодаря своим поверхностным гликопротеинам ? гемагглютининам (Н1, Н2, НЗ) и нейраминидазам (N1, N2) ? обладает значительной антигенной вариативностью. Существенная доля гриппозных пневмоний ассоциирована с пандемическими штаммами гриппа А: H1N1, H2N2, H3N2. При птичьем гриппе (H5N1) пневмония развивается практически в 100% случаев.

Меньший процент воспалений нижних дыхательных путей (НДП) связан с вирусом гриппа В. Вирус С обычно вызывает легкие инфекции верхних респираторных путей, однако у иммунокомпрометированных (пациентов с нарушением работы иммунной системы и риском развития вторичной инфекции) и коморбидных (пациентов с несколькими заболеваниями) пациентов может становиться причиной бронхита и пневмонии.

Бактериальные патогены, которые нередко выявляются в ассоциации с вирусами, представлены пневмококком (S. pneumonia), метициллинрезистентным золотистым стафилококком (MRSA), гемофильной палочкой (Haemophilus influenza), пиогенным стрептококком (S. pyogenes). Редкими микробами-ассоциантами выступают энтеробактерии (Enterobacter, Klebsiella, Serratia), анаэробные бактерии (Bacteroides), иногда обнаруживаются нетипичные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы, легионеллы).

В эпидемические периоды высокий риск гриппозной пневмонии возникает у следующих групп пациентов:
      • детей младшего возраста и пожилых людей;
      • беременных, преимущественно в III триместре;
      • пациентов с хронической легочной патологией (ХОБЛ, бронхиальная астма), эндокринными расстройствами (ожирение, диабет), сердечно-сосудистыми заболеваниями;
      • людей с иммунодецифитами, получающих иммуносупрессивную терапию;
      • имеющих большое количество контактов с людьми, проживающих в закрытых коллективах (общежитиях, интернатах, пансионатах для пожилых и др.).

Развитию легочного воспаления во всех случаях предшествуют общие для респираторных инфекций симптомы. Заболевание начинается с резкого повышения температуры (t° ? 39-40°С), озноба, головных, мышечно-суставных болей, резкой слабости. Характерны покраснение кожи лица, слизистой носоглотки, конъюнктивы глаз, светобоязнь. Больного беспокоит заложенность носа, першение в горле, сухой кашель.

Вирусная гриппозная пневмония развивается в течение 24-48 часов после появления симптомов ОРВИ. Отмечается нарастание интоксикационного синдрома, одышки. Появляется малопродуктивный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, иногда с прожилками крови. Менее частым признаком поражения легких являются плевральные боли. При тяжелом течении гриппозной пневмонии присоединяется дыхательная недостаточность: Частое дыхание (тахипноэ), синюшность кожных покровов (цианоз), учащенное сердцебиение (тахикардия).

Вирусно-бактериальная пневмония при гриппе возникает в период от 4 до 6 суток после манифестации респираторных явлений. Характерен влажный кашель со слизисто-гнойной или кровянистой мокротой, боли в грудной клетки, одышка, хрипы в легких. Прогрессируют признаки дыхательной недостаточности.

Бактериальная пневмония развивается в более поздние сроки (обычно в период до 2-х недель от начала гриппа). Примерно у 60% пациентов к этому времени все признаки ОРВИ уже стихают, однако затем начинается вторая волна гриппозной симптоматики: лихорадка, интоксикационный синдром, боль в груди, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье. В трети случаев симптомы пневмонии наслаиваются на клинику гриппа.

Тяжесть течения гриппозной пневмонии и спектр осложнений обусловлены штаммом вируса, этиологией (причиной) воспаления сопутствующими патологиями. Первичная вирусная пневмония осложняется острым респираторным дистресс-синдромом, отеком легких, острой сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью. При пневмонии бактериальной или смешанной этиологии может развиться эмпиема плевры (скопление гноя в плевральной полости), абсцесс легкого (образование полости с гнойным содержимым в легких). При любых формах гриппозной пневмонии опасность представляют, отек мозга, полиорганная недостаточность, инфекционно-токсический шок.

Наиболее важное значение в диагностике вируснобактериальной пневмонии имеют рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки, которые позволяют не только визуализировать пневмоническую инфильтрацию, но и оценить динамику патологического процесса и полноту выздоровления.

На долю пневмонии приходится более половины всех осложнений гриппа, поэтому всегда необходимо помнить о вероятности осложненного течения ОРВИ, особенно у пациентов из категорий риска. Гриппозная пневмония характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью. Важное значение имеет своевременное начало этиотропной (противовирусной, антибактериальной) терапии. Препаратами выбора в лечении гриппа считают ингибиторы вирусной нейраминидазы. Они снижают частоту осложнений и смертность пациентов, госпитализированных с гриппом, в том числе с пневмонией, и должны быть использованы даже при подозрении на грипп.

В целях специфической профилактики в предэпидемический период проводится вакцинация населения против гриппа. Также, согласно национальному календарю профилактических прививок (НКПП), проводится вакцинация детей в два и четыре с половиной месяца с ревакцинацией в 15 месяцев против пневмококковой инфекции. Также, согласно НКПП, проводится вакцинация в  три,  четыре с половиной, шесть месяцев с ревакцинацией в 18 месяцев против гемофильной инфекции.
   
Неспецифическая профилактика представляет собой мероприятия, направленные на предотвращение распространения инфекции, приводящей к развитию пневмонии.  К ним относятся:
•  Ранняя диагностика и активное выявление инфицированных, в том числе с бессимптомными формами;
•  Использование мер социального разобщения (временное прекращение работы предприятий общественного питания, розничной торговли (за исключением торговли товаров первой необходимости), переход на удаленный режим работы, перевод на дистанционное обучение образовательных организаций;
•  Соблюдение правил личной гигиены (мыть руки с мылом, использовать одноразовые салфетки при чихании и кашле, прикасаться к лицу только чистыми салфетками или вымытыми руками);
•  Использование средств индивидуальной защиты органов дыхания в зависимости от степени риска инфицирования (лицевой щиток, одноразовая медицинская маска, респиратор, изолирующая полумаска, полнолицевая маска);
•  Проведение дезинфекционных мероприятий;
•  Своевременное обращение пациента в медицинские организации в случае появления симптомов ОРИ.

Источники информации:
      • СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»;
      • Диагностика и фармакотерапия вирус-ассоциированных поражений легких/ Бородулина Е.А., Широбоков Я.Е., Гладунова Е.П., Кудлай Д.А.// Клиническая фармакология и терапия. – 2023.